Formularz aplikacyjny

                                                       

Projekt współpracy międzynarodowej Erasmus+

“Read, Write, Speak and Enjoy!”

2016-2018

FORMULARZ APLIKACYJNY

na wyjazd do szkoły partnerskiej

I. DANE OSOBOWE UCZNIA (prosimy o pismo drukowane)

Imię (imiona) i Nazwisko
Data urodzenia			Miejsce urodzenia

PESEL

Rodzice / prawni opiekunowie

Seria i numer paszportu / dowodu osobistego

Data ważności (paszport musi być ważny jeszcze przez 6 miesięcy od daty wyjazdu)

Adres zamieszkania

Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż zamieszkania)

Nr telefonu (kontaktowy)

E-mail (do korespondencji)

  

II.   INFORMACJE O UCZNIU:

Klasa

Wychowawca

a)    WYNIKI NAUCZANIA - za semestr / rok szkolny …………… (wypełnia wychowawca):

średnia ocen		...............................................................                       (podpis wychowawcy)
ocena zachowania
ocena z j. angielskiego

III. OŚWIADCZENIE

Oświadczamy, że informacje zawarte w formularzu aplikacyjnym są zgodne z prawdą, a niniejsza aplikacja jest zgodą na wyjazd dziecka do szkoły partnerskiej w......................w dniach ............................................

Reda, ………..………….                                         …………………………………..

          Data                                                                                                  Podpis ucznia

…………………………………..                 …………………………………..

             Podpisy obojga rodziców / prawnych opiekunów

                                              

OŚWIADCZENIE

rodziców (prawnych opiekunów) w sprawie zagranicznego wyjazdu dziecka

w ramach projektu Erasmus+ 'Read, Write, Speak and Enjoy!'

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka …………………………………………………..

           (imię i nazwisko)

w wyjeździe do ……….……………. w terminie ……………….………

Przyjmuję do wiadomości, że podczas wyjazdu moje dziecko będzie mieszkało u rodziny ucznia szkoły goszczącej ………………………………………………….…… oraz realizowało program wizyty mogący różnić się od programu polskich opiekunów, z którymi wyjeżdża.

Wyrażam zgodę, aby w przytoczonych wyżej sytuacjach moje dziecko pozostawało pod opieką prawnych opiekunów ucznia goszczącego lub pracowników szkoły goszczącej.

Uwagi dotyczące zdrowia dziecka:

choroby przewlekłe i przyjmowane leki

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………

inne dolegliwości (omdlenia, częste bóle głowy, duszności, szybkie męczenie się, choroba lokomocyjna, itd.) …………………………………………………………………………………………………..……………..……………..……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….………

alergie (leki, żywność, inne) …………………………………….……………..…………………………………………..…..………………………………………………………………………………………….………..…………………………………….……..………………………………………………………

Uwagi dotyczące szczególnych potrzeb żywieniowych dziecka ……………………………………….…………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….

W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.

In case of a threat to my child’s life or health, I agree on his/her hospitalization, diagnostic procedures or medical operations.

Oświadczam, że niniejszy dokument zawiera wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki podczas wycieczki.

W przypadku rezygnacji syna/córki z wyjazdu bez podania istotnej przyczyny zobowiązujemy się do pokrycia koszów związanych z wydatkami poniesionymi na ten wyjazd .

	Ojciec / opiekun prawny	Matka / opiekun prawny
Imię i nazwisko
Telefon
Adres e-mail
Adres zamieszkania
Podpisy	Data, podpis	Data, podpis